Chirurgia refrattiva con laser a eccimeri: fotocheratectomia refrattiva (PRK)

Consulente oculista: Prof. Dr. med. ANDREA CUSUMANO

La cheratectomia fotorefrattiva (PRK) è una procedura chirurgica utilizzata per eliminare o ridurre i difetti refrattivi quali la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. La PRK si avvale di un laser a eccimeri in grado di rimodellare permanentemente la curvatura della cornea, in modo che essa possa mettere correttamente a fuoco le immagini sulla retina. L’intervento è eseguito ambulatorialmente e dura pochi minuti; per i pazienti che rientrano entro determinati parametri, la PRK presenta un grado di successo e un margine di sicurezza molto elevati. Prima di sottoporsi a questo tipo d’intervento è di fondamentale importanza effettuare una visita oculistica molto approfondita al fine di valutare il proprio grado di idoneità e capire quale sia il miglioramento visivo realmente attendibile.

CHIRURGIA REFRATTIVA CON LASER A ECCIMERI: FOTOCHERATECTOMIA REFRATTIVA (PRK) 

  • Il fenomeno della visione
  • Cos’è un errore refrattivo
  • La cheratectomia fotorefrattiva (PRK)
  • Chi può sottoporsi a un intervento di PRK
  • Preparazione all’intervento di PRK
  • Come si svolge un intervento di PRK
  • Dopo l’intervento di PRK
  • Presbiopia e PRK
  • Possibili rischi, complicanze ed effetti collaterali della PRK
  • La visione dopo la PRK, valutazione delle aspettative e dei rischi

Il fenomeno della visione

L’occhio è l’organo di senso che ci permette di vedere il mondo che ci circonda. In presenza di luce, la materia riflette i raggi luminosi e quando noi guardiamo un oggetto, una persona o un paesaggio, i raggi luminosi riflessi entrano nell’occhio attraverso la cornea trasparente, la pupilla e il cristallino e vengono messi a fuoco sulla retina, un tessuto nervoso altamente specializzato che ricopre la parte posteriore interna dell’occhio. La retina è in grado di percepire gli impulsi luminosi e trasformarli in impulsi nervosi, che vengono trasmessi attraverso il nervo ottico al cervello, dove vengono elaborati e riconosciuti come immagini.

 

Cos’è un errore refrattivo

Un errore refrattivo è un difetto visivo causato dall’incapacità dell’occhio di mettere perfettamente a fuoco l’immagine di un oggetto sul piano retinico. Gli errori refrattivi possono dipendere da tre fattori fondamentali: la cornea, il cristallino e la lunghezza del bulbo oculare.

I raggi luminosi provenienti dall’esterno dell’occhio arrivano sulla retina solo dopo aver attraversato la cornea e il cristallino, che sono strutture oculari trasparenti che funzionano come delle lenti. La cornea può essere paragonata a una lente a fuoco fisso, il cui potere di messa a fuoco dipende dalla sua curvatura e la cui capacità di trasmettere i raggi luminosi senza deviarli dipende dalla regolarità della sua superficie. Il cristallino può essere invece paragonato a una lente biconvessa a curvatura (e quindi potere di messa a fuoco) variabile, regolata da particolari strutture oculari dette muscoli ciliari, che permettono al cristallino di cambiare la messa a fuoco a seconda della distanza dell’oggetto osservato, un fenomeno definito accomodazione.

Se la cornea e/o il cristallino presentano un potere di messa a fuoco superiore o inferiore al normale, non si riusciranno a mettere a fuoco distintamente oggetti lontani (miopia) o vicini (ipermetropia) rispettivamente. Se la cornea presenta una curvatura irregolare, l’immagine risulterà sfuocata a qualsiasi distanza si trovi l’oggetto osservato e in questo caso il difetto visivo prende il nome di astigmatismo (difficoltà di mettere a fuoco sia da lontano sia da vicino).

Quando il cristallino presenta problemi di accomodazione dovuti alla perdita di elasticità che si verifica in età avanzata, ne deriva la presbiopia (incapacità di mettere a fuoco oggetti piccoli e vicini). La presbiopia non è un errore refrattivo in quanto non dipende da un errore di rifrazione della lente, bensì dalla perdita della sua capacità di accomodazione.

Una volta che i raggi luminosi hanno attraversato la cornea e il cristallino senza problemi, questi arrivano alla retina e se l’occhio è normale, ossia sferico (emmetrope), le immagini risultano perfettamente a fuoco. Se invece il bulbo oculare è più lungo o più corto del normale, l’immagine non sarà perfettamente a fuoco, nonostante il buon funzionamento della cornea e del cristallino: quando il bulbo oculare è troppo allungato, le immagini vengono messe a fuoco davanti alla retina e ne risulta una difficoltà nel mettere a fuoco oggetti lontani (miopia); quando il bulbo oculare è troppo corto, le immagini vengono messe a fuoco oltre la retina, causando l’incapacità di mettere a fuoco oggetti vicini (ipermetropia).

Per correggere gli errori refrattivi si può ricorrere agli occhiali da vista, alle lenti a contatto o alla chirurgia refrattiva.

 

La cheratectomia fotorefrattiva (PRK)

La cheratectomia fotorefrattiva (PRK) è una procedura chirurgica ambulatoriale eseguita dagli oculisti per eliminare o ridurre difetti refrattivi quali la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. Durante un intervento di PRK, un laser a eccimeri viene utilizzato per rimodellare la cornea e modificare permanentemente la sua curvatura, risolvendo o migliorando i problemi di messa a fuoco sulla retina, sia quelli dipendenti dalla cornea stessa, sia quelli derivanti dalla lunghezza del bulbo oculare, o entrambi.

La PRK può essere effettuata anche dopo un intervento di cataratta, per regolare in modo fine la messa a fuoco; ciò si rende a volte necessario quando vengono impiantate lenti intraoculari (IOL) multifocali. Allo stesso modo, la PRK risulta estremamente utile quando fra i due occhi si determina una differenza refrattiva (anisometropia), ad esempio a seguito di un intervento chirurgico per il distacco di retina.

 

Chi può sottoporsi a un intervento di PRK 

Per potersi sottoporre a un intervento di PRK bisogna aver compiuto 18 anni, è necessario che l’errore refrattivo sia stabile e compreso entro certi valori, non deve essere presente alcun tipo di patologia oculare e non devono sussistere malattie della pelle o sistemiche che possano far presumere l’esistenza di difetti di cicatrizzazione. Inoltre, quando ci si sottopone a un intervento di PRK è importante essere consapevoli delle reali aspettative del recupero visivo e dei potenziali rischi che la procedura comporta.

In presenza di cornea sottile o di condizioni oculari particolari quali l’occhio secco, la PRK è preferibile ad altre chirurgie refrattive come la LASIK (Laser in situ keratomileusis). La PRK è inoltre più indicata rispetto alla LASIK per chi ha uno stile di vita particolarmente attivo o chi pratica attività sportive estreme: la LASIK prevede infatti la creazione di un lembo corneale, la cui dislocazione accidentale rappresenta un pericolo da non sottovalutare.

 

Preparazione all’intervento di PRK

Prima di effettuare un intervento di PRK, l’oculista deve eseguire una serie di controlli, sottoponendo il paziente a un esame pre-operatorio molto approfondito, che prevede la misurazione accurata della vista e la valutazione dell’esistenza di qualsiasi fattore che possa far sorgere complicanze durante o dopo l’intervento. Solo in base al risultato di questo esame l’oculista potrà decidere se un paziente è idoneo o meno all’intervento di PRK.

Come si svolge un intervento di PRK

Il giorno dell’intervento di PRK, prima di iniziare la procedura, l’occhio da trattare viene anestetizzato mediante l’applicazione di un collirio; successivamente la palpebra viene sollevata grazie ad uno speculum e viene tenuta immobile durante tutta la durata dell’intervento. Prima di utilizzare il laser, il chirurgo rimuove delicatamente lo strato più esterno della cornea, l’epitelio corneale, utilizzando una spatola, dell’alcool o un laser. Una volta rimosso l’epitelio corneale, il laser a eccimeri viene utilizzato per rimodellare la superficie della cornea, diminuendone la curvatura in caso di miopia o aumentandone la curvatura in caso di ipermetropia. Nel trattamento dell’astigmatismo, il laser viene programmato per rimodellare selettivamente solo specifiche porzione della cornea, in modo da ottenere una curvatura regolare.

La PRK corregge l’errore refrattivo eliminando o riducendo la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto. In questo tipo di intervento non viene praticata alcuna incisione sulla cornea, pertanto la struttura corneale non viene compromessa o indebolita. L’intera procedura dura circa 10 minuti.

 

Dopo l’intervento di PRK

Immediatamente dopo l’intervento di PRK, all’occhio trattato viene applicata per alcuni giorni una lente a contatto terapeutica che, insieme all’applicazione di colliri per circa 2 settimane, protegge la cornea dall’aggressione da parte di agenti fisici (polvere), atmosferici (freddo, vento) e patogeni (microrganismi vari), facilitandone il processo di guarigione (riepitelizzazione).

Anche se la PRK è un intervento indolore e non invasivo, è sempre consigliabile che il paziente sia accompagnato da una persona che lo possa riaccompagnare a casa dopo l’intervento. Spesso al paziente viene suggerito di prendere qualche giorno di riposo ed evitare sforzi eccessivi o attività pericolose, che potrebbero compromettere o rallentare la guarigione.

Subito dopo l’intervento e nei due o tre giorni successivi ad esso, è normale che il paziente possa accusare fastidio all’occhio trattato; per ovviare all’eventuale dolenzia possono essere utilizzati farmaci antidolorifici generici e lubrificanti oculari in forma di colliri monodose senza mezzi conservanti.

 

Presbiopia e PRK

La PRK non può correggere la presbiopia, la perdita della capacità di messa a fuoco da vicino dovuta alla perdita di elasticità del cristallino legata all’età. La maggior parte delle persone devono utilizzare gli occhiali da lettura una volta raggiunta e superata l’età di 40 o 50 anni e le persone che si sono sottoposte alla PRK non fanno eccezione.

In previsione del sopraggiungere della presbiopia, alcune persone miopi che si sottopongono alla PRK possono scegliere un metodo di correzione della visione chiamato blended vision, che permette di vedere sia da lontano sia da vicino senza utilizzare occhiali da lettura. La blended vision lascia infatti un occhio leggermente miope mentre corregge l’altro perfettamente, in questo modo l’occhio miope viene utilizzato prevalentemente per vedere da vicino, mentre l’altro occhio, regolato per la visione a distanza, viene utilizzato per vedere da lontano.

La condizione di blended vision è molto gradita dalla maggior parte delle persone, ma alcuni potrebbero non sentirsi completamente a proprio agio con questo tipo di correzione. Se pensate di sottoporvi a un intervento di PRK e desiderate testare la vostra capacità di adattamento alla blended vision, potete sperimentarla utilizzando delle lenti a contatto che simulino questo modo di vedere prima di effettuare l’intervento.

 

Possibili rischi, complicanze ed effetti collaterali della PRK

Anche se per fortuna si tratta di eventi estremamente rari, la PRK presenta potenziali rischi, complicanze ed effetti collaterali che devono essere ponderati con cautela. Tra questi possiamo annoverare:

  • comparsa di bagliori e aloni intorno alle luci in condizioni di scarsa illuminazione,
  • cicatrizzazione e opacizzazione della cornea,
  • infezione corneale,
  • ipocorrezione,
  • ipercorrezione.

Fortunatamente la maggior parte delle complicanze possono essere curate. L’ipocorrezione e l’ipercorrezione sono spesso risolvibili con l’utilizzo degli occhiali da vista, delle lenti a contatto o mediante un ulteriore intervento laser.

Per quanto riguarda i rischi alla visione derivati dalla PRK, bisogna avvertire i pazienti che, per quanto estremamente rara, esiste la possibilità che la visione venga danneggiata in modo permanente, senza la possibilità di tornare a vedere bene neanche con l’utilizzo degli occhiali o delle lenti a contatto, fenomeno denominato perdita della migliore acuità visiva; inoltre sono stati riportati casi in cui la visione è stata addirittura persa. Per quanto eventi estremamente rari, un paziente deve tenerne conto quando valuta la possibilità di sottoporsi a un intervento di chirurgia refrattiva.

La visione dopo la PRK, valutazione delle aspettative e dei rischi

Subito dopo un intervento di PRK la visione risulta offuscata. Il processo di guarigione dura solitamente dai tre ai cinque giorni, durante i quali la visione migliora gradualmente; in alcuni casi però potrebbe essere necessario un mese o più per raggiungere l’acuità visiva ottimale.

Quando si valuta la possibilità di sottoporsi a un intervento di PRK, è molto importante avere delle aspettative realistiche. La PRK restituisce a moltissime persone una visione perfetta, ma ciò non è sempre vero e non di rado, soprattutto nelle persone che partono da un errore refrattivo molto elevato, questo intervento permette al paziente di ottenere una vista sufficientemente buona da poter compiere la maggior parte delle attività quotidiane senza dover portare occhiali o lenti a contatto, ma non così acuta da poter svolgere attività di maggiore precisione, come leggere, scrivere, guardare la televisione, guidare e lavorare, senza l’utilizzo di lenti correttive. Questo deve essere tenuto presente per non correre il rischio di rimanere delusi dopo l’intervento.

Diversi studi hanno dimostrato che più del 90% dei pazienti che si sottopongono a PRK ottengono un’acuità visiva di 20/40 o superiore senza occhiali da vista o lenti a contatto. Se la procedura risulta in un’ipocorrezione o un’ipercorrezione, l’oculista può optare per una seconda procedura, detta di miglioramento.

Se per svolgere il vostro lavoro o le vostre attività del tempo libero è assolutamente necessaria un’acuità visiva di 20/20, considerate seriamente che la PRK potrebbe restituirvi una visione di 20/40 e sottoponetevi all’intervento solo se ritenete di poter accettare questo risultato. Dovete essere consapevoli che esiste la possibilità che dopo l’intervento di PRK vi sia la necessità di un secondo intervento o che possiate avere ancora bisogno di indossare gli occhiali da vista o le lenti a contatto per svolgere alcuni tipi di attività.

Se state valutando la chirurgia refrattiva per eliminare o diminuire la vostra dipendenza dagli occhiali da vista o dalle lenti a contatto, parlatene con il vostro oculista e valutate molto attentamente insieme a lui se essa sia realmente la scelta giusta per voi.

 

 

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