Consulente oculista: Prof. Dr. med. Andrea Cusumano Di Rome Vision Clinic

L’edema maculare diabetico (DME) è la più grave complicanza della retinopatia diabetica, una condizione oculare che si sviluppa frequentemente, negli anni, nelle persone affette da diabete mellito. Il DME è causato dall’accumulo di liquidi nella macula, la parte più centrale e importante della retina; ciò altera la struttura e la funzionalità della macula stessa e genera un danno visivo importante. Il trattamento laser ha rappresentato per anni l’unica cura disponibile per il DME, oggi esistono nuovi approcci terapeutici che permettono di controllare l’edema grazie alla somministrazione intravitreale ripetuta nel tempo di farmaci anti-VEGF o all’impianto intravitreale di farmaci cortisonici a lento rilascio, che presentano buona efficacia ed effetto più prolungato.

L’edema maculare diabetico (DME)

L’edema maculare diabetico (DME)

L’edema maculare diabetico (DME, dall’inglese Diabetic Macular Edema) è la più grave complicanza della retinopatia diabetica (DR), una patologia oculare che colpisce frequentemente le persone affette da diabete mellito. Questa patologia può causare danni molto gravi alla macula, la regione centrale della retina responsabile della visione distinta e dettagliata (visione centrale), che ci permette di riconoscere un volto, leggere, guidare etc.

L’edema maculare diabetico rappresenta la causa principale di cecità nelle persone in età lavorativa ed è pertanto una patologia di grande rilevanza sociale.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nei Paesi tecnologicamente avanzati il numero di pazienti diabetici è in continuo aumento; i dati raccolti nel 2012 hanno indicato che nel mondo esistono quasi 350 milioni di persone diabetiche e tale numero è destinato ad aumentare. Il DME è pertanto al centro di numerosissime ricerche e studi volti alla comprensione dei meccanismi patogenetici che ne determinano l’insorgenza. Le cause del DME non sono state ancora del tutto elucidate, tuttavia l’enorme sviluppo avvenuto negli ultimi decenni in campo tecnologico, biologico e medico ha permesso di individuare alcuni meccanismi predominanti nella fisiopatologia dell’edema maculare e ciò è di grande aiuto nella scelta delle strategie terapeutiche da seguire nel trattamento di questa patologia.

Diagnosi e trattamenti per il DME

Cause, diagnosi e trattamenti per il DME

Il DME è causato dall’alterazione della permeabilità capillare tipicamente presente nei pazienti diabetici e dovuta all’elevata concentrazione di glucosio ematico (iperglicemia) spesso riscontrabile in questo tipo di pazienti. L’iperglicemia prolungata nel tempo determina l’innesco di una serie di reazioni biochimiche che portano a situazioni di ischemia e conseguentemente a una produzione eccessiva di diverse molecole conosciute come fattori di crescita. Tra questi, il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF, dall’inglese Vascular Endothelial Growth Factor) ha un ruolo predominante, poiché agisce specificamente sulle cellule della parete interna dei vasi sanguigni, le cellule endoteliali, promuovendone sia la crescita sia l’aumento della permeabilità. In condizioni normali, il processo fisiologico mediato dal VEGF è sano e necessario per il nostro organismo (e.g. durante la crescita, la rimarginazione delle ferite, la gravidanza etc.), ma in condizioni patologiche la produzione incontrollata di VEGF può diventare estremamente dannosa. Nei pazienti affetti da DME, l’eccessiva permeabilità dei vasi sanguigni della retina comporta essudazione, ossia il passaggio di sangue e fluidi verso l’esterno dei vasi sanguigni stessi, determinando così l’edema maculare.

Gli esami più indicati per diagnosticare l’edema maculare diabetico sono l’angiografia a fluorescenza e la tomografia a coerenza ottica (OCT).

Il trattamento più comunemente utilizzato per combattere il DME è l’eliminazione delle zone ischemiche, dove si ha la produzione di VEGF, mediante fotocoagulazione laser retinica (PRP, dall’inglese Panretinal Photocoagulation). Questa procedura contribuisce alla preservazione della visione ma non al recupero della funzionalità visiva perduta. La comprensione dei meccanismi cellulari e molecolari che stanno alla base dell’insorgenza dell’edema maculare diabetico ha consentito la ricerca di terapie alternative, soprattutto di tipo farmacologico, aprendo strade molto promettenti per la cura del DME.

La maggior parte delle terapie farmacologiche per il trattamento del DME mirano a intervenire sul processo di alterazione della permeabilità vascolare, agendo a diversi livelli del percorso biochimico che porta a tale effetto biologico e in particolar modo sulle molecole chiave di tale percorso: la protein chinasi C (PKC) e il fattore di crescita VEGF.

Alcuni farmaci per il trattamento del DME mirano ad inibire la protein chinasi C, ma perlopiù i farmaci classicamente impiegati nel trattamento dell’edema maculare diabetico mirano a spegnere o a mitigare l’infiammazione presente a livello della retina associata a tale patologia. Molto utilizzati sono gli antinfiammatori, in particolare i cortisonici, derivati chimici del cortisone, che hanno un’azione inibitoria sulle reazioni che danno luogo alla risposta infiammatoria, riducendo o arrestando la produzione di VEGF. Altri farmaci, invece, esplicano la loro azione direttamente contro il VEGF, legandosi chimicamente ad esso e inattivandone la funzione: si tratta in questo caso dei farmaci anti-VEGF.

Farmacochirurgia

Farmacochirurgia

I farmaci anti-VEGF e i cortisonici vengono applicati in loco, nella cavità vitreale e in prossimità della macula, mediante una procedura da noi denominata farmacochirurgia. Questo approccio terapeutico presenta diversi vantaggi, quali la necessità di utilizzare dosi minime di farmaco, raggiungendo un’efficacia terapeutica maggiore con effetti collaterali assenti o minimi. Nel caso dei cortisonici, inoltre, ricordiamo che per i pazienti diabetici la somministrazione a livello sistemico è incompatibile con la patologia primaria, ossia il diabete, e pertanto fortemente sconsigliabile; la somministrazione in loco e l’esistenza di una barriera emato-oculare rendono questo tipo di approccio terapeutico particolarmente indicato per i pazienti diabetici. L’iniezione intravitreale, prevista da questo tipo di tecnica, è una procedura chirurgica relativamente semplice e veloce, effettuata in sala operatoria per rispettare le condizioni di assoluta sterilità e preceduta da anestesia locale, quindi assolutamente indolore.

Diamo qui di seguito una breve descrizione dei principali farmaci somministrati mediante farmacochirurgia. Per nostra scelta tratteremo unicamente i farmaci in-label, ossia quei farmaci prodotti specificamente per uso oftalmologico e approvati per la loro applicazione nei trattamenti intravitreali.

Farmaci anti-VEGF

Farmaci anti-VEGF

I farmaci anti-VEGF sono stati inizialmente utilizzati in oculistica per trattare la degenerazione maculare legata all’età (AMD), ma l’esistenza di alcuni meccanismi patogenetici comuni alle due patologie ha permesso l’utilizzo di alcuni di questi farmaci anche per il DME. Tra i farmaci anti-VEGF utilizzati per trattare il DME troviamo il ranibizumab (Lucentis) e il pegaptanib sodico (Macugen); entrambi questi farmaci vengono somministrati mediante iniezione intravitreale e vanno ad inibire specificamente il VEGF, evitando così l’innesco delle reazioni che portano alla permeabilità vascolare.

Impianti intravitreali a lento rilascio

Impianti intravitreali di farmaci cortisonici a lento rilascio

I cortisonici utilizzati per combattere il DME sono dei derivati sintetici del cortisone che presentano un’azione potenziata rispetto al cortisone stesso; essi sono somministrati nella cavità vitreale sotto forma di impianti intravitreali cortisonici a lento rilascio, ossia piccole strutture costituite da polimeri completamente biodegradabili che intrappolano al loro interno il farmaco cortisonico e che vengono introdotte nell’occhio mediante iniezione intravitreale. Gli impianti intravitreali, una volta nella cavità vitreale, si sciolgono lentamente rilasciando il principio attivo in modo graduale e controllato per diversi mesi e, in alcuni casi, persino per alcuni anni.

Esistono diversi tipi di dispositivi cortisonici a lento rilascio: l’impianto intravitreale a base di desametasone (Ozurdex), più spesso impiegato per trattare l’edema maculare secondario a occlusione venosa retinica, dimostra buoni risultati nel trattamento del DME fino a 6 mesi; l’impianto intravitreale a base di fluocinolone acetonide (Medidur/Iluvien) dimostra buoni risultati nel miglioramento del DME fino a 36 mesi.

Questi impianti intravitreali cortisonici sono ad oggi particolarmente indicati nel trattamento dei pazienti resistenti ai comuni farmaci anti-VEGF.

Gli effetti secondari degli impianti intravitreali cortisonici a lento rilascio sono quelli tipici dei cortisonici, ma potenziati dalla loro lunga permanenza nella cavità vitreale, e consistono nell’aumento della pressione intraoculare (IOP) e nell’induzione della formazione della cataratta. L’aumento della IOP è generalmente gestibile con terapia locale mediante l’utilizzo quotidiano di colliri ed è reversibile una volta che l’impianto non è più farmacologicamente attivo; in rari casi può essere necessario rimuovere chirurgicamente l’impianto cortisonico o effettuare un intervento filtrante di glaucoma (trebeculectomia). La comparsa della cataratta è invece trattabile con l’intervento di facoemulsificazione.

L’importanza della prevenzione del DME nei pazienti diabetici

Ad oggi non esiste alcun trattamento in grado di sconfiggere definitivamente il DME, pertanto bisogna porre particolare attenzione alla prevenzione di questa temibile patologia oculare nei soggetti affetti da diabete. Lo scrupoloso controllo dei fattori di rischio ematici, in particolare la glicemia, ma anche l’ipertensione e l’iperlipidemia, è di cruciale importanza al fine di evitare, o quantomeno ritardare il più possibile, l’insorgenza delle gravi complicanze oculari causate dal diabete.


Stampa questo articolo

L’OCULISTA RISPONDE

Un esperto oculista risponderà nel più breve tempo possibile.

Nome e cognome (obbligatorio)

Email (obbligatorio)

Messaggio

In alternativa è possibile contattarci all'indirizzo info@oculisticatv.it