Miopia: evoluzione e terapia

Consulente oculista: Prof. Dr. med. ANDREA CUSUMANO

La miopia è il difetto refrattivo più comune. La miopia assiale, che dipende da un eccessivo accrescimento del bulbo oculare lungo il suo asse antero-posteriore, può talvolta comportare delle alterazioni del fondo oculare e trasformarsi così in miopia degenerativa. Le alterazioni, a carico della retina e della coroide, possono generare diverse complicanze, la più temibile delle quali è rappresentata dalla maculopatia miopica essudativa, estremamente pericolosa per la visione centrale. I pazienti affetti da miopia degenerativa devono sottoporsi a un monitoraggio regolare e scrupoloso del fondo oculare al fine di prevenire o quantomeno contenere i danni causati dall’eccessivo allungamento dell’occhio. La maculopatia miopica essudativa può essere trattata mediante iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF, che nei pazienti miopi inibiscono la neovascolarizzazione patologica con ottima percentuale di successo.

MIOPIA: EVOLUZIONE E TERAPIA

  • La miopia
  • La miopia assiale e le sue complicanze
  • Miopia degenerativa e formazione di membrane vascolari
  • Maculopatia miopica essudativa con membrane neovascolari
  • Degenerazioni retiniche periferiche e rischio di distacco di retina

La miopia

La miopia è un difetto refrattivo molto comune. Un difetto refrattivo è un difetto visivo causato dall’incapacità dell’occhio di mettere perfettamente a fuoco l’immagine di un oggetto o di una persona sul piano retinico e può avere origine da un’imperfezione anatomica della cornea, del cristallino o del bulbo oculare.

Quando la miopia è dovuta a un difetto di una delle lenti naturali dell’occhio, la cornea e il cristallino (che possono presentare una curvatura – e quindi un potere diottrico – superiore al normale), si parla di miopia refrattiva. In questo caso, i raggi luminosi provenienti da un oggetto o da una persona posti a una certa distanza dall’osservatore miope vengono messi a fuoco davanti al piano retinico e l’immagine risultante è sfuocata. Questo tipo di miopia insorge solitamente tra gli 11 e i 18 anni e in genere dà origine a miopie lievi (0-3 diottrie) o medie (3-6 diottrie).

Quando la miopia è causata da un accrescimento eccessivo del bulbo oculare lungo il suo asse antero-posteriore parliamo di miopia assiale. Nella miopia assiale, il bulbo oculare non è sferico – o emmetrope – ma ellissoidale, e anche in questo caso i raggi luminosi provenienti da un oggetto o da una persona posti a una certa distanza dall’osservatore miope vengono messi a fuoco davanti al piano retinico e l’immagine risulta sfuocata. La miopia assiale tende a presentarsi in età precoce, verso i 6-7 anni, e in età adulta dà generalmente origine a miopie medie o elevate (oltre le 6 diottrie).

Sia per la miopia di tipo refrattivo che per quella di tipo assiale, la progressione del difetto refrattivo si arresta solitamente tra 18 e i 25 anni.

La miopia può essere corretta con l’utilizzo di lenti biconcave o divergenti (a potere diottrico negativo) montate su occhiali da vista o utilizzate sotto forma di lenti a contatto.

Negli ultimi decenni, la chirurgia refrattiva ha fatto dei progressi davvero sorprendenti ed è oggi in grado di correggere la miopia in modo permanente grazie alla modifica della curvatura – e quindi del potere diottrico – della cornea mediante l’utilizzo di un laser. La chirurgia refrattiva permette di eliminare o quantomeno diminuire la dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto in molte persone.

 

La miopia assiale e le sue complicanze

La miopia assiale è caratterizzata dall’eccessivo allungamento del bulbo oculare. Il bulbo di un occhio normale presenta un asse antero-posteriore compreso tra i 22 e i 24 mm, l’occhio affetto da miopia assiale lieve può presentare una lunghezza di circa 2-3 millimetri in più; man mano che la miopia assiale aumenta, l’asse antero-posteriore dell’occhio diventa sempre più allungato e può raggiungere, nelle miopie molto elevate, i 30 mm. Quando il bulbo oculare raggiunge o addirittura supera questa lunghezza critica, possono insorgere diversi tipi di degenerazione del fondo oculare.

La miopia assiale lieve o media può essere corretta perfettamente mediante l’utilizzo di occhiali o lenti a contatto, si parla in questo caso di miopia semplice. Quando la miopia assiale è talmente elevata da comportare alterazioni anatomiche a livello della retina, la correzione con occhiali o lenti a contatto può non essere più sufficiente a ottenere una visione perfettamente nitida, parliamo in questo caso di miopia degenerativa. In presenza di miopia degenerativa si ha l’impossibilità di ripristinare una visione perfetta con i mezzi correttivi convenzionali poiché la retina è distorta e non è più in grado di recepire perfettamente le immagini.

Miopia degenerativa e formazione di membrane neovascolari

La progressione della miopia si arresta solitamente tra i 18 e i 25 anni. In alcuni casi, però, il bulbo oculare continua ad allungarsi per tutta la vita fino a raggiungere una lunghezza che non è più compatibile con l’integrità delle strutture anatomiche oculari, in particolare della retina e della coroide, che possono andare incontro a lesioni degenerative molto importanti. In questo caso parliamo di miopia degenerativa o miopia patologica.

La miopia degenerativa o patologica può dar origine a diverse patologie oculari, in particolare si può avere uno sfiancamente sclerale a carico del polo posteriore dell’occhio (stafiloma miopico), accompagnato da diversi tipi di alterazioni degenerative della retina e della coroide (ad esempio l’atrofia corio-retinica).

Nei casi più gravi si ha l’insorgenza della maculopatia miopica essudativa, che rappresenta la complicanza più temibile della miopia degenerativa, caratterizzata da un processo di neovascolarizzazione patologica a livello della coroide e dalla formazione di una membrana neovascolare (CNVM, dall’inglese “Choroidal NeoVascular Membrane”) sotto la porzione centrale della retina, in grado di danneggiare gravemente la macula. Questa patologia comporta un forte scadimento della capacità visiva.

 

Maculopatia miopica essudativa con membrana neovascolare

La maculopatia miopica essudativa con membrana vascolare è la complicanza più grave della miopia degenerativa. L’occhio affetto da miopia elevata è più allungato del normale e ciò comporta una forza si trazione sulla retina che si traduce in un suo assottigliamento, con conseguenze negative sulla capacità d’irrorazione sanguigna della retina stessa. La porzione retinica che comprende i fotorecettori, le cellule responsabili della visione, è irrorata dalla coroide e dalla coriocapillare, tessuti ricchi di vasi sanguigni che si trovano sotto la retina; nell’occhio affetto da miopia degenerativa questo strato è più sottile e il flusso di sangue che nutre le cellule retiniche è inferiore al normale, pertanto nella retina si viene a creare uno stato di ipossia, ossia scarsa ossigenazione dei tessuti, che innesca una produzione eccessiva e anomala di nuovi vasi sanguigni, un processo noto come neovascolarizzazione patologica, che causa il sollevamento della macula e la fenestratura della membrana di Bruch.

Il sollevamento della macula, la porzione centrale della retina responsabile della visione fine e dettagliata, comporta una visione centrale distorta o annebbiata; inoltre, in questa situazione, la macula viene gravemente danneggiata e va incontro a processi di cicatrizzazione, atrofia e morte cellulare. Spesso si ha la comparsa di uno scotoma centrale accompagnato da emorragie sottoretiniche.

La maculopatia miopica essudativa con membrana neovascolare è una patologia molto seria e se non curata tempestivamente essa può compromettere in modo grave e permanente la visione centrale. Negli ultimi anni sono state messe a punto diverse tecniche biomediche in grado di curare diversi tipi di maculopatie di tipo essudativo, come ad esempio la degenerazione maculare legata all’età (AMD) di tipo umido. In particolare, sono stati creati dei farmaci in grado di inibire il principale responsabile del processo di neovascolarizzazione patologica, il fattore di crescita VEGF (dall’inglese Vascular Endothelial Growth Factor).

I cosiddetti farmaci anti-VEGF sono somministrati in loco, ossia nella cavità oculare, grazie a iniezioni intra-vitreali. Le iniezioni intra-vitreali vengono eseguite in day-hospital dopo anestesia locale e sono pertanto assolutamente indolori. La terapia classica prevede la somministrazione di tre iniezioni a distanza di un mese l’una dall’altra, seguita da ulteriori trattamenti a seconda della necessità. Il trattamento deve essere affiancato da uno stretto monitoraggio del fondo oculare mediante angiografia con fluoresceina e con verde indocianina e tomografia a coerenza ottica al fine di poter determinare con precisione lo stato di salute della retina e della coroide e programmare ulteriori interventi qualora ve ne fosse la necessità.

I pazienti affetti da maculopatia miopica rispondono particolarmente bene ai trattamenti con iniezioni intra-vitreali di farmaci anti-VEGF (Lucentis o Avastin); la risposta è ottima sia in termini qualitativi – di recupero visivo – sia in termini quantitativi, presentando necessità di un numero inferiore di trattamenti rispetto a pazienti affetti da altre patologie essudative della retina.

Degenerazioni retiniche periferiche e rischio di distacco di retina

Quando il bulbo oculare si allunga eccessivamente, la retina è sottoposta a una continua forza di trazione che può causare degli assottigliamenti in alcuni punti della retina periferica, che rappresentano aree di fragilità note come degenerazioni retiniche periferiche. In queste condizioni, il rischio di distacco di retina è più elevato che nelle persone emmetropi, sia come conseguenza della possibile formazione di strappi retinici a livello delle degenerazioni retiniche periferiche, sia come conseguenza di un distacco posteriore del vitreo (PVD, dal termine in inglese Posterior Vitreous Detachment), un evento fisiologico che può presentarsi comunemente intorno all’età di 45-50 anni, quando l’umor vitreo si contrae in seguito ai cambiamenti chimico-fisici tipici dell’invecchiamento.

E’ molto importante che le persone affette da miopie elevate si sottopongano regolarmente a monitoraggio attento e scrupoloso del fondo dell’occhio. E’ inoltre fortemente consigliabile trattare le degenerazioni retiniche periferiche con il laser, al fine di “sigillare” queste aree retiniche alla parete interna dell’occhio e scongiurare rischi di distacco di retina.

 

 

 

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