Consulente oculista: Prof. Dr. med. Andrea Cusumano di Rome Vision Clinic

 

Il glaucoma è una pericolosa patologia oculare che danneggia il nervo ottico e determina nel tempo un restringimento del campo visivo che può portare alla perdita totale e irreversibile della visione. Nella maggior parte dei casi, il glaucoma si evolve in modo asintomatico e quando i primi sintomi si manifestano la visione è già irrimediabilmente compromessa: per tale motivo la prevenzione e la diagnosi precoce sono le armi più efficaci per combattere questa temibile patologia oculare. La pressione intraoculare (IOP) elevata è la causa del danno al nervo ottico e deve essere trattata mediante terapia farmacologica, qualora questa non fosse sufficiente per arrestare la progressione del danno, è necessario ricorrere a un trattamento laser o, in ultima analisi, a un intervento chirurgico, la trabeculectomia, nota anche come terapia filtrante.

GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO E TERAPIA CHIRURGICA

  • Il glaucoma ad angolo aperto
  • Importanza della prevenzione e della diagnosi precoce del glaucoma
  • Trattamenti per il glaucoma ad angolo aperto
  • La trabeculectomia (terapia filtrante)
  • Rischi e complicanze della trabeculectomia


Il glaucoma    

Il glaucoma è una pericolosa patologia oculare che danneggia progressivamente le fibre nervose che costituiscono il nervo ottico. La malattia si manifesta con un restringimento progressivo del campo visivo e, se non si interviene immediatamente con una terapia appropriata, il danno visivo può progredire al punto da determinare la perdita totale e irreversibilie della visione.

Il glaucoma è causato da un aumento patologico della pressione intraoculare (IOP, dall’inglese “Intraocular Pressure”), ossia la pressione interna dell’occhio, che viene determinata dalla quantità di umor acqueo presente nella camera anteriore dell’occhio, lo spazio compreso tra la cornea e il cristallino. L’umor acqueo è un liquido trasparente che viene prodotto dai processi ciliari del corpo ciliare, esso ha la funzione di nutrire la cornea e il cristallino, con cui è in contatto, e di portare via i prodotti di scarto del loro metabolismo.

In un occhio sano, l’umor acqueo è prodotto in modo costante all’interno della camera anteriore dell’occhio, dove circola liberamente, e viene drenato alla stessa velocità con la quale viene prodotto attraverso una struttura oculare chiamata angolo di drenaggio o trabecolato corneo-sclerale. Il delicato equilibrio esistente tra la produzione e il drenaggio dell’umor acqueo assicura il ricambio continuo di questo importante fluido naturale e garantisce il mantenimento del valore della pressione intraoculare a valori costanti e compresi tra 14 e 21 mmHg, considerati statisticamente sani.

Se il meccanismo di drenaggio dell’umor acqueo è rallentato, la quantità di umor acqueo presente all’interno della camera anteriore dell’occhio aumenta nel tempo, determinando un innalzamento cronico della pressione intraoculare (IOP) e causando così il glaucoma ad angolo aperto, il tipo più comune di glaucoma, che danneggia il nervo ottico in tempi relativamente lunghi. Il danno al nervo ottico dà origine a un restringimento progressivo del campo visivo che può evolvere fino a completa e irreversibile cecità. Il glaucoma è una malattia subdola perché il danno al nervo ottico progredisce nel tempo in modo lento e asintomatico e molto spesso, in assenza di controlli oculistici regolari e approfonditi, le persone affette da questa patologia possono accorgersi dei sintomi solo quando il nervo ottico è stato già danneggiato e la visione è irrimediabilmente compromessa.


Importanza della prevenzione e della diagnosi precoce del glaucoma

Il danno al nervo ottico e il conseguente deficit visivo sono irreversibili, pertanto la prevenzione e la diagnosi precoce sono fondamentali per evitare il rischio di perdita della visione legato al glaucoma.

Il monitoraggio della pressione intraoculare (IOP) rappresenta il primo passo nella prevenzione della patologia. La IOP elevata deve essere tenuta sotto controllo mediante opportuni trattamenti farmacologici (colliri) accompagnati da monitoraggio dello stato di salute del nervo ottico mediante esami diagnostici quali il campo visivo (computerizzato o manuale) e la tomografia a coerenza ottica (OCT); qualora il trattamento farmacologico non fosse sufficiente a tenere la IOP sotto controllo e/o il nervo ottico dovesse cominciare a dare segni di sofferenza, è necessario intervenire tempestivamente con ulteriori trattamenti laser o chirurgici.


Trattamenti per il glaucoma ad angolo aperto     

La IOP elevata deve essere trattata mediante terapia farmacologica, che prevede la somministrazione di uno (terapia farmacologica semplice) o più (terapia farmacologica combinata) colliri specifici.

Quando la terapia a base di colliri non dovesse avere l’effetto desiderato, oppure se l’utilizzo dei colliri risultasse troppo scomodo o impossibile o ci si dovesse accorgere che il nervo ottico comincia a presentare un danno, si può ricorrere a un trattamento laser denominato trabeculoplastica, generalmente molto efficace nell’abbassamento della IOP. I pazienti che non rispondono positivamente né alla terapia farmacologica né alla trabeculoplastica devono sottoporsi a un intervento chirurgico vero e proprio: la trabeculectomia, nota anche come terapia filtrante.

In ogni caso, grazie al monitoraggio attento della IOP e al ricorso a una terapia – farmacologica, laser o chirurgica – è oggi possibile combattere il glaucoma ad angolo aperto e scongiurare i gravi rischi legati a questa pericolosa e subdola patologia oculare.


La trabeculectomia (terapia filtrante)

L’intervento chirurgico di trabeculectomia prevede la creazione di un’apertura protetta (denominata sportello sclerale) che collega la camera anteriore dell’occhio all’esterno attraverso lo spazio sottocongiuntivale. Lo sportello sclerale, che ha una dimensione di circa 5 mm x 5 mm, permette il deflusso dell’umor acqueo aggirando il blocco del drenaggio presente a livello del trabecolato corneo-sclerale.

La trabeculectomia viene eseguita sotto il controllo di un microscopio operatorio: il chirurgo comincia l’intervento creando una piccola apertura nella congiuntiva ed effettuando l’asportazione della capsula di Tenone; successivamente, il chirurgo pratica delle piccole incisioni nella sclera, la parte bianca dell’occhio, per demarcare lo sportello sclerale ed esegue la delaminazione sclerale per separare i diversi strati della sclera. La paracentesi con percolazione dell’umor acqueo permette di far fuoriuscire una parte dell’umor acqueo in eccesso e abbassare la IOP. In seguito, il chirurgo crea lo sportello sclerale asportando la lamella sclerale e praticando un’iridectomia basale, ovvero l’asportazione di una piccola parte di iride, per facilitare il deflusso dell’umor acqueo. Dopo aver creato lo sportello sclerale, il chirurgo lo sutura al resto della sclera che lo circonda, ripone in loco la parte di congiuntiva inizialmente asportata e la sutura al resto del tessuto congiuntivale circostante. Se lo sportello sclerale funziona correttamente, l’umor acqueo comincia a fluire attraverso di esso fino a formare un piccolissimo rigonfiamento che prende il nome di bozza filtrante. Se l’intervento viene effettuato correttamente, la bozza filtrante rimane permeabile per tutta la vita. In alcuni casi, alcuni anni dopo l’esecuzione della procedura, la bozza filtrante deve essere ricreata mediante un secondo intervento.

Grazie alla trabeculectomia si ottiene una riduzione della IOP consistente e duratura nel tempo. L’intervento viene eseguito in regime ambulatoriale e richiede in genere un paio d’ore. L’anestesia è locale e l’intervento è indolore sia nell’intra-operatorio che nel post-operatorio. Dopo la chirurgia, l’occhio operato deve rimanere bendato per un paio di giorni e successivamente, per diversi giorni, esso deve essere protetto da occhiali da sole durante il giorno e da una protezione a conchiglia durante il sonno. Nel post-operatorio è necessario applicare uno o più colliri ed è di fondamentale importanza seguire molto scrupolosamente la prescrizione del medico chirurgo. La sensazione di avere un corpo estraneo e il fastidio alla luce sono sintomi comuni nel post-operatorio della trabeculectomia e non devono destare alcuna preoccupazione. Dopo l’intervento, la visione appare offuscata e il recupero visivo richiede da qualche giorno fino a un paio di settimane. Il paziente può riprendere tutte le sue normali attività solo dopo la completa guarigione.

La trabeculectomia è l’intervento chirurgico più effettuato e più efficace per la cura del glaucoma ad angolo aperto; si tratta di un intervento che è entrato ormai da diversi anni nella consuetudine chirurgica, pertanto esso è sicuro e presenta pochi rischi.


Rischi e complicanze della trabeculectomia

I rischi e le complicanze della trabeculectomia sono fortunatamente piuttosto rari, a ogni modo è importante tenerne conto prima di sottoporsi all’intervento. Tra i rischi e le complicanze più comuni della trabeculectomia possiamo annoverare:

  • infezione oculare,
  • emorragia oculare interna,
  • chiusura della bozza filtrante (a causa dei processi fisiologici di cicatrizzazione dei tessuti),
  • ipotono oculare (IOP troppo bassa),
  • formazione di cataratta (dovuta a trauma al cristallino durante l’intervento).

I rischi e le complicanze elencati sopra rappresentano fortunatamente eventi piuttosto rari e comunque gestibili; in tutti i casi bisogna considerare che i possibili rischi e complicanze della trabeculectomia sono di minima entità se paragonati al rischio della perdita del visus che si avrebbe in assenza di trattamento.

 

 

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