L’edema maculare diabetico (DME) è una grave complicanza della retinopatia diabetica, una patologia oculare che colpisce nel tempo la maggior parte delle persone affette da diabete mellito. Il DME colpisce soggetti diabetici di tutte le età e nei Paesi tecnologicamente avanzati è la principale causa di cecità legale nelle persone in età lavorativa; questa patologia assume pertanto una grande rilevanza dal punto di vista socio-economico.
Il DME causa danni molto gravi alla macula, la regione centrale della retina responsabile della visione distinta e dettagliata, che ci permette di svolgere azioni di fondamentale importanza, quali riconoscere un volto, leggere, lavorare, guidare etc.
Questa patologia è causata dall’alterazione della permeabilità dei vasi sanguigni della retina, che causa la fuoriuscita e l’accumulo di sangue e fluidi al di sotto della macula. Con il passare del tempo, tale accumulo di fluidi dà origine all’edema maculare, che causa un danno strutturale della macula stessa e un deficit visivo che può diventare anche molto importante. In presenza di DME, il paziente percepisce inizialmente sintomi lievi, quali la visione offuscata, con il passare del tempo però, in assenza di cure adeguate, si ha una perdita della visione spesso progressiva che può giungere fino alla cecità legale.
Ad oggi non esiste alcun trattamento in grado di sconfiggere definitivamente il DME, quindi è estremamente importante porre particolare attenzione alla prevenzione di questa grave complicanza nei soggetti diabetici.
Il protocollo di prevenzione del DME prevede lo stretto controllo della glicemia, che nei soggetti affetti da diabete ha un ruolo cruciale nell’insorgenza delle complicanze oculari, e il monitoraggio scrupoloso del fondo oculare, al fine di evidenziare la presenza di danni nello strato vascolare retinico e ricorrere tempestivamente a un trattamento. La prevenzione deve essere effettuata grazie ad una stretta collaborazione tra paziente, oculista e nutrizionista; questa, insieme alla tempestività del trattamento, può garantire un buon controllo dell’edema maculare diabetico, con grandi vantaggi per la qualità di vita del paziente.
Il trattamento d’elezione per l’edema maculare diabetico è stato per anni la fotocoagulazione laser retinica. Questa procedura si rivela efficace nella preservazione della visione ma non tanto nel recupero della funzionalità visiva perduta, inoltre questa tecnica è spesso associata ad una diminuzione dell’acuità visiva finale e ad una riduzione del campo visivo periferico.
La comprensione dei meccanismi cellulari e molecolari che stanno alla base dell’insorgenza dell’edema maculare diabetico ha consentito la ricerca di terapie alternative di tipo farmacologico, aprendo strade molto promettenti per la cura del DME.
L’alterazione della permeabilità dei vasi sanguigni della retina è dovuta al fatto che nei soggetti diabetici l’elevata concentrazione di glucosio ematico (iperglicemia) determina l’innesco di una serie di reazioni biochimiche che portano ad una produzione eccessiva di una molecola chiamata VEGF, che agisce specificamente sulle cellule della parete interna dei vasi sanguigni, promuovendo un aumento della permeabilità vascolare. La maggior parte delle terapie farmacologiche per il trattamento del DME mirano ad inibire tale processo.
Diversi farmaci hanno come bersaglio specifico il VEGF e sono in grado di inattivarlo, arrestando così il suo effetto patologico sui vasi sanguigni della retina. Questi farmaci anti-VEGF vengono somministrati all’interno dell’occhio tramite iniezione intravitreale, un piccolo intervento di chirurgia ambulatoriale assolutamente indolore. I farmaci anti-VEGF sono molto promettenti e, se utilizzati tempestivamente, permettono il mantenimento della visione a medio-lungo termine. Il limite principale di questa terapia risiede nella temporaneità dell’efficacia farmacologica, che rende necessaria la sua ripetizione ogni 4-8 settimane, a seconda del farmaco utilizzato e della sensibilità individuale.
Per sopperire a questo limite temporale, sono stati messi a punto – e sono in fase sperimentale – dei microdispositivi da iniettare all’interno della cavità intravitreale in grado di rilasciare un principio attivo in modo graduale nel tempo. Si tratta degli impianti intravitreali a lento rilascio, costitutiti da polimeri completamente biodegradabili che intrappolano al loro interno un farmaco cortisonico con azione antinfiammatoria in grado di controllare il processo che porta alla produzione del VEGF. Gli impianti intravitreali sono in grado di liberare il principio attivo per un periodo che va dai 6 mesi ai 3 anni. Ciò consente di ridurre le recidive e l’intervallo di somministrazione intravitreale degli anti-VEGF.
L’applicazione degli impianti intravitreali a base di cortisonici può provocare effetti collaterali quali l’aumento della pressione intraoculare e l’induzione della formazione della cataratta. Entrambe queste condizioni sono gestibili e sono comunque molto meno gravi degli effetti che si avrebbero a causa della progressione del DME.
Sia i farmaci anti-VEGF sia gli impianti intravitreali possono essere utilizzati in combinazione con la fotocoagulazione laser. In tutti i casi, i pazienti affetti dal DME devono sempre sottoporsi a monitoraggio strumentale della retina per verificare lo stato di salute dello strato vascolare retinico e determinare l’eventuale necessità di ulteriori somministrazioni di farmaco e/o trattamenti laser.
I dispositivi intravitreali con molecole cortisoniche a lento rilascio sono diventati oggi una realtà per il trattamento dell’edema maculare diabetico, specie quando questo è cronicizzato o non risponde alla terapia con le convenzionali iniezioni intraoculari con anti-VEGF. Esistono degli effetti collaterali e dei rischi potenziali associati a questi nuovi trattamenti della malattia, in particolare lo sviluppo di una cataratta – nei pazienti che non si sono ancora operati – o la formazione di un glaucoma secondario al cortisone che è presente negli impianti. Tutte queste complicanze sono però trattabili perché la cataratta può esser facilmente operata ed il glaucoma – nella maggior parte dei casi – può essere trattato con delle terapie sotto forma di colliri, con dei farmaci, con la terapia laser, la “trabeculoplastica”, o in qualche raro caso con un intervento chirurgico. I benefici superano pertanto oggi di gran lunga i rischi e gli effetti collaterali e questa terapia deve realmente essere considerata per la gestione dell’edema maculare diabetico.
